,מאמר ביטוח לאומי – פער בין נכות רפואית לנכות התפקודית וחובת הנמקה

לייעוץ משפטי ללא התחייבות בתחום ביטוח לאומי / מל"ל

התקשרו אלינו 1-700-702-755!

רקע כללי פער בין נכות רפואית לנכות התפקודית וחובת הנמקה:

בית הדין האזורי לעבודה (ת"א) ב"ל 55493-07-23 (פורסם בנבו), דן לאחרונה במקרה שבו המערערת הגישה ערעור על החלטת הוועדה הרפואית לעררים שקבעה כי המערערת לה נקבעה דרגת נכות רפואית בשיעור של 62% לא איבדה 50% מכושרה להשתכר. בית הדין דן בסוגיה שבין נכות רפואית לנכות התפקודית וחובת הנמקה.

טענות המערערת:

המערערת טענה כי קביעת הוועדה אינה מפורטת, אינה מנומקת וכו'.

טענות המוסד לביטוח לאומי:

המוסד לביטוח לאומי טען כי דין הערעור להידחות

היות ובהחלטת הוועדה לא נפל פגם משפטי. וכן הפנה ל-בר"ע 22-11-19 איאד – המוסד לביטוח לאומי [פורסם בנבו] (27.11.19), כי אין די בקיומו של פער בין דרגת הנכות הרפואית לדרגת אי הכושר כדי להצביע על פגם משפטי בהחלטת הוועדה.

קביעת בית הדין:

ביה"ד קבע באשר לחובת ההנמקה של הוועדה נקבע בפסיקה, כי בהיותה של הוועדה גוף מעין שיפוטי מוטלת על הוועדה החובה לנמק את החלטתה, באופן המאפשר גם למי שאינו עוסק ברפואה, להתחקות אחר הלך מחשבתה ואחר תקינות הפרשנות שהעניקה להוראות החוק.

כמו כן, ראוי שהחלטת הוועדה תהא ברורה ללא צורך בפרשנות או בהסקת מסקנות.

כמו כן, נפסק כי, נקודת המוצא לקביעת דרגת אי-הכושר היא בהתאם לדרגת הנכות הרפואית המשוקללת שנקבעה על ידי הוועדה הרפואית מאחר והיא מבטאת דרגה אובייקטיבית של אי כושר לעבוד. מתוך נקודת מוצא זו, על הוועדה לקבוע את אי כושרו של המבוטח על פי נסיבותיו האישיות, בין היתר, גיל, השכלה ויכולת אינטלקטואלית ופיסית (ר' עב"ל 327/03 עזאת מוהרה – המוסד לביטוח לאומי, [פורסם בנבו] ניתן ביום 15.4.04, להלן: "הלכת מוהרה").

בית הדין קיבל את הערעור:

ביה"ד קיבל את הערעור בין היתר לאחר שקבע כי עולה מהפרוטוקול, כי הוועדה לא התייחסה לפער בין הנכות התפקודית שהתאימה למערערת (פחות מ50%) לנכות הרפואית שנקבעה לה (62%). הוועדה התייחסה לגובה הנכות הרפואית ולהשכלתה של המערערת ועברה התעסוקתי וציינה כי היא מוגבלת במאמץ, דחק, לחץ וביצוע מטלות הדורשות קשב וריכוז ברמה גבוהה.

אולם וודאי שלא ניתן למצוא בהחלטה רמת הנמקה מוגברת על רקע הפער בין הנכות הרפואית לדרגת אי הכושר שהותאמה לה. על כן, בהתאם לפסיקה הענפה בעניין זה, דין הערעור להתקבל.

ביה"ד הפנה ל-בר"ע (ארצי) 39263-03-15 אופנר – המוסד לביטוח לאומי [פורסם בנבו] (6.7.2016) שם נקבע כדלקמן:

"המשמעות של הקביעה הנ"ל, בנוגע 'לנקודת המוצא' איננה כי ככל שקיים פער משמעותי בין שיעור הנכות הרפואית לבין זו התפקודית אזי שניתן ללמוד מכך על פגם משפטי שנפל בהחלטת הוועדה או על חוסר סבירות קיצוני העולה כדי פגם משפטי אלא – על החובה של הוועדה להתייחס לפער מעין זה, לנמק אותו וליתן לו הסבר. ככל שמדובר בפער משמעותי יותר כך יידרש הסבר מפורט ומנומק יותר"

סיכומו של דבר:

כפועל יוצא הוחזר עניינה של המערערת לוועדה לערערים.

כמו כן, קבע ביה"ד כי ככל שהוועדה תשוב ותקבע שהמערערת לא איבדה 50% מכושר השתכרותה, תרחיב הנמקתה לאור הלכת אופנר הקובעת כי הנכות הרפואית היא נקודת המוצא לנכות התפקודית וכי סטיה ממנה, מחייבת רמת הנמקה מוגברת.

בנוסף חויב המשיב בהוצאות בסך של 4,000 ₪.

מחפשים עורך דין בתחום ביטוח לאומי? מחפש עורך דין מול המוסד לביטוח לאומי? התקשרו אלינו 1-700-702-755!

משרד עורכי דין מלכא ושות' מתעסק רבות בליווי בתחום עו"ד משרד הביטחון, אגף השיקום, ביטוח לאומי, רשלנות רפואית, נזקי גוף, נזיקין ועוד…

הכותב היינו עורך דין בתחום הנזיקין וביטוח לאומי בתביעות מול המוסד לביטוח לאומי ממשרד עורכי דין מלכא ושות'.

* אין באמור במאמר זה בכדי להוות תחליף לייעוץ משפטי, אלא כמידע כללי בלבד.

עורך דין ביטוח לאומי / מל"ל – מלכא ושות' משרד עורכי דין:

מלכא ושות' משרד עורכי דין עורך דין ביטוח לאומי

מלכא ושות' משרד עורכי דין היינו אחד המשרדים המובילים בארץ בתחום המשפט הנזיקין / ביטוח לאומי

משדרנו מעסיק את מיטב עורכי הדין המומלצים בנושא המשפט מול ביטוח לאומי, ונותן שירות דיסקרטי ואמין לקהל הלקוחות קרי המיוצגים.

מחפשים עורך דין מול ביטוח לאומי? פנו אלינו עוד היום!

למידע נוסף וייעוץ ללא התחייבות עם עורך דין ביטוח לאומי ניתן לפנות אלינו דרך הטלפון: 1-700-702-755 או דרך טופס צור קשר.

למשרדנו סניף ראשי בחיפה ושלוחות בתל-אביב, חפצי-בה ושת"פ בעפולה אך נותן מענה וליווי משפטי ללקוחות מכל הארץ במגוון תחומי המשפט האזרחי וכן בענייני משרד הביטחון, אגף השיקום, ביטוח לאומי, רשלנות רפואית, נזקי גוף, נזיקין ועוד…